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等级医院评审需要培训的内容,医院等级评审培训心得,等级医院评审培训计划,医院等级评审培训

发布时间:2014-07-24 来源: 医院等级评审三基培训

等级医院评审需要培训的内容 ..等级医院评审需要培训的内容章节评审条款需要培训的内容第一章医院功能任务四、应急管理1.4.3.1开展灾害易损性分析,明确医院需要应对的主要...

等级医院评审需要培训的内容 章 节 评审条款 1.4.3.1 开展灾害易损性分析, 明确医院需要应对的主 要突发事件及应对策略 第 一 章 医 院 功 能 任 务 需要培训的内容 A 定期进行灾害易损性 分析, 对应对的重点进行调 整,对相应预案进行修订, 并开展再培训与教育。

涉及科室 A、重大传染病 归院感科 B、重大自然灾 害归保卫科 A、重大传染病 归院感科 B、重大自然灾 害归保卫科 1.4.4.1 C 医院有安全知识及应 四、应急 开展全员应急培训和演 急技能培训及考核计划, 定 管理 练,提高各级、各类人 期对各级各类人员进行应 员的应急素质和医院的 急相关法律、 法规、 预案及 整体应急能力 应急知识、 技能和能力的培 训,组织考核。

B 培训考核的内容涵盖了 本地区、 本院需要应对的主 要公共突发事件。

1.5.2.1 C 承担对乡镇卫生院及村 五、临床 承担医学院校医学生的 卫生室的人员培训任务。

医学教育 临床教学和实习任务或 及科研 承担本地区全科医师培 养 2.1.4.1 B 有提高转诊质量的相关 一、预约 建立与挂钩合作的基层 培训和指导 诊疗服务 医疗机构的预约转诊服 务 2.2.3.2 C 有应急预案,包括建立 设备配置、 人员技术 二、门诊 有门诊突发事件预警机 组织、 制和处理预案,提高快 培训、 通讯保障、 后勤保障 流程管理 速反应能力 等。

2.3.1.3 急诊医务人员经过专业 培训,能够胜任急诊工 作,考核达到“急诊医 师、护士技术和技能要 求” 三、急诊 绿色通道 管理 科教科 医保科 医院办公室、 医 务科、护理部、 设备科、 总务科 第 二 章 医 院 服 务 C 1 、急诊医护人员全部 医 务 科 、 科 教 经过急诊专业培训, 能够胜 科、护理部 任急诊工作,考核达到“急 诊医师、 护士技术和技能要 求”,有考核记录。2、若设 急诊监护室, 则固定医师与 护士均经ICU专业培训,技 能考核合格。3、有年度的 培训计划并组织落实。

B 对轮转的医师和护士 有上岗前质量与安全工作 培训与教育的记录。

A 急诊科医护人员的技能 评价与再培训间隔时间原 则上不超过 2 年,有记录。 -1- 2.3.3.1 C 检诊、分诊人员经过培 医 务 科 、 科 教 加强急诊检诊、分诊, 训,掌握履职要求。

科、护理部 及时救治急危重症患 者,有效分流非急危重 症患者 2.3.4.2(★) 对急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗 死、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、高危妊娠孕 产妇等重点病种的急诊 服务流程与服务时限有 明文规定,能落实到位 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正 确使用各种抢救设备, 掌握各种抢救技能,包 括心肺复苏技能 B 有培训与教育,措施落 医 务 科 、 科 教 实到位。

科、护理部 C 1、有急诊医护人员技能 医 务 科 、 科 教 培训与考核, 技能评价与再 科、护理部 培训相关制度,并组织实 施, 对于培训不合格人员实 行离岗培训。2、经培训后, 医护人员具备心肺复苏基 础理论、 基本知识和操作技 能, 正确使用急诊科内的各 种抢救设备。

C 对各项规章、制度、规 范等管理文件定期研讨与 修订,并有培训、试用、再 完善的程序。

医务科 2.3.6.1 有科主任、护士长与具 备资质的质量控制人员 组成质量与安全工作小 组,并有开展工作的记 录有能够显示,医院与 科室能定期评价,持续 改进效果的记录 2.4.1.1 四、 住院、 完善患者入院、出院、 转诊、转 转科服务管理工作制度 科服务流 和标准,改进服务流程, 程管理 方便患者 B 有对员工进行服务流 医务科、 护理部 程培训的相关制度并执行, 当服务流程变更时对相关 人员进行再培训。 2.6.5.1 C 对医务人员进行维护 医院针对医务人员开展 患者合法权益、 知情同意以 六、保障 维护患者合法权益、医 及告知方面培训。

患者合法 患沟通等培训,相关医 务人员能够知晓并遵循 权益 医务科 -2- 七、投诉 管理 八、就诊 环境管理 第 三 章 患 者 安 全 四、执行 手卫生规 范,落实 医院感染 控制的基 本要求 2.7.1.1(★) 贯彻落实《医院投诉管 理办法(试行) 》 ,实行 “首诉负责制” ,设立或 指定专门部门统一接 受、处理患者和医务人 员投诉,及时处理并答 复投诉人 2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及 处理的专门培训,有记 录 2.8.6.1 落实创建“平安医院” 有措施,构建和谐医患 关系、优化医疗执业环 境有成效 3.4.2.1(★) 医护人员在临床诊疗活 动中应遵循手卫生相关 要求 C 定期对员工进行医疗纠 医务科 纷案例分析、 医疗安全教育 培训及相关法律法规培训 和考试,有奖罚措施。 C 对员工进行纠纷防范 医务科 及处理的专门培训, 有完整 相关资料 (每年至少一次) 。

C 开展相关的培训与教育 宣传科 C 对员工提供手卫生培训 医务科 第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 九、妥善 3.9.1.1(★) 处理医疗 有 主 动 报 告 医 疗 安 全 安全(不 (不良)事件的制度与 工作流程 良)事件 4.1.1.1 一、医疗 有健全的质量管理体 质量管理 系,院长是第一责任人 组织 C 有对员工进行不良事 医务科 件报告制度的教育和培训。 A 院长从人力资源、财 力、 管理技能培训方面对各 相关委员会开展质量与安 全管理活动提供支持。

4.2.2.2 C 有医院及科室的培训, 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 医务人员掌握并遵循本岗 度,重点是核心制度 位相关制度。 办公室、 人事科 医务科 二、医疗 C 对医务人员进行培训, 使 医务科 质量管理 4.2.2.3 有临床技术操作规范和 医务人员掌握并严格遵循 与持续改 临床诊疗指南 本专业岗位相关规范和指 进 南开展医疗工作。 -3- 4.2.3.1 坚持“严格要求、严密 组织、严谨态度” ,强化 “基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核 4.2.4.2 落实患者安全目标 C 1 、有各专业、各岗位 医务科、 科教科 “三基”培训及考核制度。

2、 有根据不同层次及专业的 卫生技术人员的 “ 三基 ” 培 训内容、 要求、 重点和培训 计划。

B 落实培训及考核计划, 在岗人员参加 “ 三基 ” 培训 覆盖率≥95%。

C 组织“患者安全目标”相 医务科 关制度的员工培训与考核。

员工对患者安全目标的知 晓率≥90%。 4.2.4.3 开展防范医疗风险确保 患者安全的相关知识、 技能的教育与培训 C 1 、有防范医疗风险的 医务科、 科教科 相关教育与培训, 其中包括 患者安全典型案例的分析。

2、有针对共性及各科室专 业特点制定相关教育与培 训的课程内容,对重点科 室、 重点岗位、 重点人群的 培训率大于 70%。3、有针 对医疗风险防范的工作制 度、流程、规范、预案等进 行培训的计划并实施。

B 对重点科室、重点岗 位、 重点人群的培训率大于 85%。

A 对重点科室、重点岗 位、 重点人群的培训率大于 95%。

4.2.5.1 C 医院领导与职能部门 办公室 医院与职能部门领导接 管理人员接受全面质量管 受全面质量管理培训与 理培训与教育。

教育, 至少掌握 1-2 项质 量管理改进方法及质量 管理常用技术工具,改 进质量管理工作 4.2.5.2 C 各临床、医技科室质量 办 公 室 、 医 务 各科室质量与安全管理 管理小组人员, 接受质量管 科、科教科 小组成员,具有相关质 理相关技能培训。

量管理技能,开展质量 管理工作 -4- 四、临床 路径与单 病种质量 管理与持 续改进 4.2.6.1 C 1 、根据年度质量与安 有全员质量与安全教育 全管理目标, 制定教育培训 和培训 计划。2、开展院科两级的 质量与安全教育和培训, 有 记录。

B 定期开展形式多样的 全员质量与安全教育和培 训。

A 培训效果明显。经过培 训, 全员牢固树立质量和安 全意识,管理人员能运用 PDCA 方 法 持 续 改 进 质 量 管理工作, 员工能够主动参 与。

4.4.2.1 C 对相关的科室人员实 遵照循证医学原则,结 施“临床路径与单病种质量 合本院实际,制定本院 管理”教育、培训与考核, 执行文件,实施教育培 包括患者的知情同意。

训 4.5.1.1 由具有法定资质的医务 人员为患者提供病情评 估/诊断 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、临 床路径,规范诊疗行为 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药 物 4.5.6.1 由科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量 与安全管理小组,负责 本科室医疗质量和安全 管理 4.5.6.3 根据《病历书写基本规 范》 ,对住院病历质量实 施监控与评价 4.6.2.1 有患者病情评估与术前 讨论制度 办公室、人事 科、医务科、科 教科 医务科 C 有对医务人员进行患者 医务科、科教科 病情评估的相关培训。 C 对医务人员进行相关培 医务科、科教科 训与教育。 五、住院 诊疗管理 与持续改 进 C 实行三级管理,临床医 药 剂 科 、 科 教 师经过培训、 考核合格后方 科、医务科 可授予三级管理的处方权。

C 进行质量与安全管理培 办公室 训与教育 C 将病历书写基本规范作 医务科、病案室 为医师岗前培训的基本内 容之一, 医师知晓率 100%。

C 对相关岗位人员进行培 医务科 训。 六、手术 治疗管理 -5- 与持续改 4.6.3.1 在患者手术前履行知情 进 同意 4.6.4.1 有重大手术报告审批制 度 4.6.4.2 有急诊手术管理措施, 保障急诊手术及时与安 全 4.6.5.1 按照《外科手术部位感 染预防和控制技术指南 (试行) 》要求 并规范 外科手术部位感染的预 防与控制工作,有手术 预防性抗菌药物临床应 用的制度 4.6.8.1 有科主任、护士长与具 备资质的人员组成质量 与安全管理小组,并有 开展工作的记录 4.6.8.3(★) 有 “非计划再次手术 “的 监测、原因分析、反馈、 整改和控制体系 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专 业理论和技能培训,完 成继续教育 C 对临床科室手术医师进 医务科 行相关教育与培训。

C 对临床科室手术医师进 医务科 行相关教育与培训。

C 对相关人员进行教育 与培训。

医务科 C 对相关人员进行培训。 药剂科、医务科 C 进行质量与安全管理培 办公室 训与教育。 C 对临床手术科室医师与 医务科、护理部 护士培训。 C 1 、麻醉医师经过严格 医务科、 麻醉科 的专业理论和技能培训, 考 核合格。2、每一位麻醉医 师均经心肺复苏高级教程 培训, 能熟练掌握。

跟踪最 新指南, 及时更新心肺复苏 流程。

七、麻醉 4.7.5.1 B 对麻醉复苏的医护人员 医务科、麻醉科 管理与持 全身麻醉后的复苏管理 进行定期培训与考核。

措施到位,实施规范的 续改进 全程监测 4.7.6.1 C 对参与疼痛评估与治 建立术后、慢性疼痛、 疗的相关医护人员进行定 癌痛患者的镇痛治疗管 期培训与考核。

理的规范与流程,能有 效地执行 医务科、 麻醉科 -6- 4.7.8.2 开展质量与安全管理培 训(麻醉管理与持续改 进) 八、重症 医学管理 与持续改 进 九、感染 性疾病管 理与持续 改进 C 1、依据医院质量与安全 医务科、 麻醉科 管理计划, 制定本科室质量 与安全培训计划并实施。

2、 相关人员知晓培训内容, 掌 握并执行核心制度、 岗位职 责、 诊疗规范、 技术操作常 规并严格遵循。

B 对质量与安全管理的 培训重点内容进行考核。

4.8.1.2 C 医护人员经过专业培 医务科、 重症医 重症医学床位设置与人 训, 掌握重症医学的基本技 学科 力资源配置符合《重症 能要求,具备独立工作能 医学科建设与管理指南 力。

(试行) 》的基本要求 4.8.2.1(★) 有对上述制度、职责、规范 医务科、重症医 有 重 症 医 学 科 工 作 制 及标准、流程的培训。(重 学科 度、岗位职责和技术规 症医学科各项规章制度、 岗 范、操作规程。重症监 位职责和技术规范、 操作规 护患者入住、出科符合 程; 重症医学科收住患者的 指证,实行“危重程度 范围、 转入和转出标准及转 评分” 出流程; 入住重症医学科的 患者实行疾病严重程度评 估;储备药品、一次性医用 耗材管理和使用的规范与 流程) 4.8.3.1 C 1、对医护人员进行重症 医务科、 重症医 医护人员实行资格、技 医学专业理论和技能培训, 学科 术能力准入及授权管理 考核合格后方可独立上岗。

2、护理员、保洁员经过相 关知识培训考核后上岗。

A 有定期考核与再培训、 再授权管理, 保证医护人员 技术能力,呈持续提高状 态。

4.9.1.1 C 开展相关制度、规范的 感控科 健全传染病防治与医院 培训。

( 感染管理相关的制 感染管理组织架构,完 度、流程、岗位职责 、诊 善管理制度并组织实施 疗规范等) 4.9.2.1 C 对医护人员进行相关制 感控科 根据相关法规要求设置 度、规范的培训。

感染性疾病科,其建筑 规范、医疗设备和设施, 人员应符合国家有关规 范 -7- 4.9.2.2 对感染性疾病科或传染 病分诊点工作人员进行 岗前培训 C 1、有全员传染病防治知 感控科 识和技能培训的计划。2、 定期开展传染病防治知识 和技能培训, 内容包括:

(1) 传染病防治的法律、法规、 规章、技术操作规范。

(2) 传染病流行动态、 诊断、 治 疗、疫情报告、预防。

(3) 传染病的处置规范与处置 流程。(4)职业暴露的预 防和处理等。

4.10.1.1 C 护士接受过中医药知识 护理部 中医科设置符合卫生部 技能岗位培训。

《综合医院中医临床科 十、中医 室基本标准》等法规基 管理与持 本要求 4.10.2.1 C 根据中医特色,开展培 医务科 续改进 有中医科的工作制度、 训与教育活动, 并有相关记 岗位职责及体现中医特 录。

色的诊疗规范 4.9.3.2 按照《医疗废物管理条 例》要求,规范处理医 疗废物 4.9.4.1 有专门部门或专职人员 负责传染病疫情报告与 管理工作,突发公共卫 生事件与传染病疫情监 测信息报告规范,实行 网络直报。

4.9.5.1 定期对全体工作人员进 行传染病防治知识和技 能的培训与传染病处置 演练 C 1、有感染性疾病科或传 感控科 染病分诊点工作人员岗前 培训计划, 培训内容至少包 括:(1)有关传染病防治 的法律、法规、部门规章、 工作制度。(2)感染性疾 病的流行病学、 预防、 诊断、 治疗、 职业暴露处理和防护 等内容。

2、 落实培训计划, 考核合格后方可上岗, 对不 合格人员实行离岗再培训。

A 根据新颁布或修订的 规章规范定期对工作人员 进行再培训。

C 对相关人员进行培训, 感控科 医疗废物、 污水处理人员知 晓相关规定并能严格遵照 执行。

C 有传染病疫情报告、登 感控科 记、 核对以及奖惩等相关制 度并组织培训, 相关人员知 晓有关规定。 -8- 十一、康 4.11.2.2 制定康复相关的医疗文 复治疗管 书书写要求、质量控制 理与持续 标准、康复意外紧急处 改进 置预案 4.14.1.3 根据医院功能任务及规 模,配备要学专业技术 人员,岗位职责明确 4.14.3.4 护士抄(转)录用药医 嘱及执行给药医嘱遵守 操作规程,必须经过核 对确保准确无误 4.14.3.6 药师应按照《处方管理 办法》对处方进行适宜 性审核、调配发药,对 临床不合理用药进行有 效干预。医院有可行的 监督机制与措施 4.14.5.2 十四、药 建立完善抗菌药物临床 事和药物 应用技术支撑体系 使用管理 C 对相关人员有上述内容 医务科、康复科 培训与考核 (康复相关的医 疗文书书写要求和质控标 准, 康复意外紧急处置预案 与流程)。

B 药学专业技术人员参加 人 事 科 、 药 剂 毕业后规范化培训和继续 科、科教科 医学教育,符合相关规定。

C 经过资格认定及相关 培训的护士方可执行给药 医嘱。

药剂科、 护理部 C 对药师进行定期的、有 针对性的药学技能培训。

B 有差错分析制度和改 进措施。

定期进行差错防范 培训。 药剂科、 科教科 C 对医院感染专业医师、 药剂科、 科教科 微生物检验专业技术人员 和临床药师的培训和继续 教育, 提高相关人员专业技 术水平。

与持续改 B 临床药师在抗菌药物 进 临床应用中发挥作用:

(1) 为医师提供抗菌药物临床 应用相关专业培训。(2) 对临床科室抗菌药物临床 应用进行技术指导。(3) 参与抗菌药物临床应用管 理工作。

4.14.5.7(★) B 1、 医院对医师和药师开 药剂科、科教科 严格医师抗菌药物处方 展抗菌药物临床应用知识 权限和药师抗菌药物调 和规范化管理培训、 考核工 剂资格管理 作有记录。

2、医师经培训 并考核合格后, 授予相应级 别的抗菌药物处方权落实 到每名医师。3 、药师经培 训并考核合格后, 授予抗菌 药物调剂资格落实到每名 药师。 -9- 4.14.6.2 有完善的突发事件管理 应急预案,药学人员可 熟练执行 4.14.8.1 由科主任和具备资质的 人员组成的质量与安全 管理小组负责质量与安 全管理工作 4.15.2.1 有实验室安全管理制度 和流程 4.15.2.3 实验室配置充分的安全 防护设施 4.15.2.5 实验室制定各种传染病 职业暴露后的应急措 施,并详细记录处理过 程 4.15.3.1 有明确的临床检验专业 技术人员资质要求 十五、临 床检验管 理与持续 4.15.3.2 不同实验室组织有针对 改进 性的上岗、转岗、定期 培训及考核,对通过考 核的人员予以适当授权 C 有突发事件药事管理应 急预案执行培训, 相关人员 熟悉预案流程和岗位职责, 可迅速配合临床抢救。

B 对从事质量和安全管理 的员工有质量管理基本知 识和基本技能培训教育。 药剂科、医务 科、护理部、科 教科 药剂科、医务科 C 开展安全制度与流程管 检验科、科教科 理培训, 相关人员知晓本岗 位的履职要求。

C 对相关人员进行培训。

检验科、科教科 B 对实验室工作人员进行 检验科、科教科 职业暴露的培训及演练, 并 作相关记录。 4.15.4.5 实验室与临床建立有效 的沟通方式 4.15.6.2 有完善的标本采集运输 指南,交接规范,检验 回报时间控制等相关制 度 C 医院若设置有 “ 分子生 物学实验室、 HIV 初筛实 验室等”,则检验人员经培 训考核后持卫生行政管理 部门核发的上岗证方可独 立工作。

C 1、 不同实验室应组织有 针对性的上岗、轮岗、定期 培训及考核, 对通过考核的 人员予以适当授权。

B 有职能部门监督检查, 评价培训效果。

A 培训及考核记录完整, 有授权人员的定期评价, 工 作人员无超权限范围操作。

B 定期对咨询情况和沟通 信息进行总结分析, 针对共 性问题,开展培训。

C 对临床相关人员进行定 期培训。 检验科、科教科 检验科、科教 科、人事科、医 务科 检验科、科教科 检验科、科教科 - 10 - C 出具病理诊断报告的医 检验科、科教科 师具有临床执业医师资格 并具备初级以上病理学专 业技术职务任职资格, 经过 病理诊断专业知识培训或 专科进修学习 1~3 年。

B 1、 继续教育与技能培训 人员≥90%。2、对技能培训 考核不合格人员, 有再培训 的记录。

C 有开展质量与安全管理 病理科、科教科 十六、病 4.16.6.1 理管理与 病理检查的质量管理措 培训教育的相关制度与程 序。

持续改进 施到位 4.17.1.3 B 科室人员熟悉紧急意外 放射科、科教科 科室有必要的紧急意外 抢救预案流程, 相关人员经 抢救要的药品器材,相 过培训, 具备紧急抢救的能 关人员具备紧急抢救能 力。

力,有与临床科室紧急 呼救与支援的机制与流 程 十七、医 4.17.4.2 B 有对新员工进行放射防 放射科、科教科 学影像管 有受检者和工作人员防 护器材及个人防护用品使 用方法培训。

理与持续 护措施 A 有员工定期进行放射安 改进 全防护培训证书或资料。

4.17.5.1 C 有质量与安全管理工作 放射科、科教科 有科室质量与安全管理 方案,教育、培训计划、质 小组,能够用质量管理 量与安全指标。

工具,开展质量与安全 管理,持续改进科室医 疗质量 4.18.1.1 C 有组织全院性输血相关 检 验 科 、 医 务 依据输血管理的法律、 的法律、法规、规范、制度 科、科教科 法规和临床输血技术规 的培训记录。

范制定输血管理文件 4.18.1.2 C 相关制度、流程的培训 检验科、科教科 医院有临床输血反应处 与教育,并有记录。(输血 十八、输 理 规 范 和 应 急 用 血 预 不良反应处理规范; 应急用 血管理与 案、采集血标本等制度 血预案;用血申请流程,用 持续改进 与流程,并遵循 血流程和输血管理流程; 有 采集血标本的流程) 4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、 检 验 科 、 科 教 输血科(血库)人员结 医疗、护理等专业知识,并 科、护理部 构、房屋设施和仪器设 接受相关理论和实践技能 备均符合规定要求 的培训和考核。 - 11 - 4.16.2.3 有具备病理专业资质的 技术人员制作细胞涂 片、石蜡切片、冰冻切 片、免疫组化,其质量 与时限复合相关规定 C 1、 监测输血的医务人员 检验科、科教科 经培训, 能识别潜在的输血 不良反应症状。

2、由输血 科(血库)主任对相关人员 进行确定识别输血不良反 应的标准和应急措施的再 培训与教育。

B 科室能按照制度和流程 要求检查落实情况, 对存在 问题及时整改。

有职能部门 对相关人员进行培训与教 育后考核的记录。

4.19.2.1 C 1、 有针对各级各类人员 感控科、科教科 有医院感染管理培训计 的医院感染管理培训计划、 划、培训大纲和培训教 培训大纲和培训教材。

2、 材,实施全员培训 有培训责任部门, 有针对不 同人员的培训内容, 并有考 核记录。

B 1、落实培训计划,有完 善的培训、考试及考核管 理,相关资料完整。

2、鼓励将培训及考核成绩 纳入个人绩效考核评价中。

十九、医 A 对培训效果进行追踪与 院感染管 成效评价, 培训后的医务人 员医院感染预防与控制知 理与持续 识与技能达到岗位要求。

改进 4.19.4.1 C 定期开展手卫生知识与 感控科、科教科 执行手卫生规范,实施 技能的培训,并有记录。

依从性监管 4.19.5.3 C 对临床医务人员和微生 感控科、科教科 有预防多重耐药感染措 物实验室或检验部门的人 施培训 员进行预防多重耐药菌感 染措施的培训制度、 培训计 划及落实措施。

B 有对培训效果追踪总 结, 多重耐药菌感染预防和 控制有效。 - 12 - 4.18.3.2 开展对临床医师输血知 识的教育与培训,促进 临床合理用血 4.18.5.3 有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程 4.18.5.5(★) 有输血不良反应及其处 理预案,记录及时、规 范 C 为临床医师、护士提供 检 验 科 、 科 教 输血知识的教育与培训, 每 科、护理部、医 年至少一次。

务科 C 为患者输血的护士须经 检 验 科 、 科 教 输血过程的全方位培训。

科、护理部 4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的 管理组织,有管理制度 4.19.7.1 根据国家法规,结合医 院的具体情况,制定全 院和不同部门的消毒与 隔离制度 4.20.1.2 医、护、技岗位设置满 足医院功能与任务要求 C 开展抗菌药物合理使用 感控科、科教科 相关知识培训和考核, 有记 录。

C 有对医务人员进行相关 感控科、科教科 知识、 消毒与隔离技术的教 育与培训,有培训考核记 录。 二十、血 液净化管 理与持续 改进 二十三、 病历 (案) 管理与持 续改进 C 医师、护士和技师应具 医务科、护理部 短期培训经历(例如,有 3 个月以上三级医院血液透 析工作经历或培训经历)。

4.20.2.2 C 病历书写规范,有培训 医务科 有血液透析患者登记及 与教育。

病历管理制度 4.20.2.3 C 有设备的操作规范,使 医务科、设备科 有设备的操作规范与设 用者经过培训。

备维护制度 4.20.2.4 C 1、 有紧急意外情况(停 医 务 科 、 保 卫 有紧急意外情况与并发 电、停水、火灾、地震等) 科、总务科、科 症的紧急处理预案 的处理预案。

有常见并发症 教科 (透析中低血压、肌肉痉 挛、恶心和呕吐、头痛、胸 痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡 综合征、透析器反应、心律 失常、溶血、空气栓塞、发 热、透析器破膜、体外循环 凝血)的紧急处理流程。2、 对上述内容有培训, 相关人 员均能熟练掌握。

4.20.6.2 C 从事血液透析器复用的 医务科、护理部 对从事血液透析器复用 人员必须是护士、 技术员或 的人员资质有规定 经过培训的专门人员。

复用 人员经过充分的培训及继 续教育, 能理解复用的每个 环节及意义, 能够按照每个 流程进行操作, 并符合复用 技术资格要求。

4.23.1.2 制定病案管理、 使用等方面 病案室 制定病案管理、使用等 的制度、规范、流程等执行 方面的制度、规范、流 文件。

并对相关人员进行培 程等执行文件。并对相 训与教育。

关人员进行培训与教育 - 13 - 4.23.4.1 有《病历书写基本规范》 的实施文件,发至每一 位医师 第 六 章 医 院 管 理 4.23.5.1(★) 采用卫生部发布的疾病 分类 ICD-10 与手术操作 分类 ICD-9-CM-3,对出 院病案进行分类编码 4.23.5.3 有制度和程序保障“住 院病历首页”各项信息 填写、录入正确可靠 6.1.2.2 C 1 、有法律法规培训计 办公室、医务科 医 院 开 展 法 律 法 规 教 划、课程安排及相关资料。

育,有教育评价 2、每年至少开展 2 次法律 法规全员培训。

3、新员工 经卫生法律法规培训, 考核 合格后方可上岗。

B 进行培训教育评价,提 一、依法 高培训效果。

6.1.5.1 C 开展全员培训教育,提 人事科 执业 制定完整的医院管理规 高员工执行规章制度及履 章制度、岗位职责和诊 行本岗位职责的自觉性。

疗规范。定期对职工进 行培训与教育,提高职 工认真履行本岗位职责 及执行相关规章制度自 觉性。 C 1、 病历书写作为医师岗 病案室 前培训的主要内容之一。

2、 有病历书写的相关培训与 训练计划。

B 有实施培训与训练的完 整记录、考核资料。

A 新员工岗前培训和住院 医师三基训练覆盖率 ≥95% ,病历书写考核合格 率≥95%。

C 有疾病分类与手术操作 病案室 分类编码培训计划。

B 落实培训计划,提供技 术支持, 提升培训与教育质 量。

C 对相关人员进行培训, 病案室 其熟知 “ 住院病历首页 ” 各 项信息的定义。 6.5.5.2 C 有人员录用、 教育培训、 病案室 信息系统专职技术人员 授权审批、 人员离岗和人员 五、信息 配置合理并有专业培训 考核制度。

与图书管 B 专职技术人员每年专业 理 技术培训时间不低于 20 学 时。 - 14 - - 15 -

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